Chirurgia Cancerului Gastric

Cancerul gastric rămâne o provocare majoră pentru medicina modernă. Deși incidența sa a scăzut în unele regiuni, la nivel global este încă una dintre cele mai frecvente cauze de mortalitate oncologică. Abordarea sa necesită o strategie complexă, personalizată și multidisciplinară, în care chirurgia reprezintă piatra de temelie a tratamentului.

Dr. Mihai-Ștefan Mureșan, medic primar chirurgie generală și oncologică, specializat în chirurgia minim-invazivă (laparoscopică și robotică), oferă o perspectivă modernă asupra modalităților de tratament chirurgical al cancerului gastric, combinând tehnologia avansată cu experiența clinică vastă.

Importanța chirurgiei în cancerul gastric

În majoritatea cazurilor, singura opțiune curativă rămâne rezecția chirurgicală. Chimioterapia și radioterapia joacă un rol important în terapiile adjuvante și neoadjuvante, dar fără chirurgie, șansele de supraviețuire pe termen lung sunt reduse.

Chirurgia nu înseamnă doar îndepărtarea tumorii, ci și o strategie complexă de reconstrucție, prevenire a complicațiilor și îmbunătățire a calității vieții. Succesul unei intervenții depinde de o corectă stadializare, de alegerea tipului de operație și de integrarea altor tratamente în planul terapeutic.

Evaluarea inițială și stadializare

Stadializarea precisă este cheia pentru planificarea corectă a tratamentului. Procesul începe cu:

istoricul medical detaliat, incluzând simptomele digestive și factorii de risc (infecția cu Helicobacter pylori, consumul de alimente sărate sau afumate, antecedente familiale);
examinarea clinică pentru identificarea semnelor generale sau locale;
investigațiile imagistice și endoscopice, care aduc informațiile esențiale.

Printre metodele utilizate:

endoscopia digestivă superioară (EDS) cu biopsie, indispensabilă pentru diagnosticul histologic;
ecografia endoscopică (EUS), utilă pentru evaluarea invaziei tumorale în peretele gastric și a ganglionilor regionali;
tomografia computerizată (CT) pentru identificarea extensiei loco-regionale și a metastazelor;
PET-CT, în anumite cazuri, pentru stadializare precisă;
laparoscopia de stadializare, recomandată în special la pacienții cu suspiciune de carcinom gastric avansat, pentru identificarea micrometastazelor peritoneale.

Un diagnostic și o stadializare corectă fac diferența între un tratament curativ și unul paliativ.

Abordările chirurgicale majore

Gastrectomia

Intervenția chirurgicală fundamentală în tratamentul cancerului gastric este gastrectomia, adică rezecția parțială sau totală a stomacului. Alegerea tipului de operație depinde strict de localizarea tumorii, extensia bolii, stadiul oncologic și starea generală a pacientului. Obiectivul este dublu: îndepărtarea completă a tumorii cu margini de siguranță oncologică și realizarea unei reconstrucții digestive care să asigure o calitate cât mai bună a vieții postoperator.

Gastrectomia subtotală

Se aplică în tumorile localizate în jumătatea inferioară a stomacului (antrum, regiune prepilorică);
Chirurgul îndepărtează aproximativ două treimi din stomac, menținând o parte din fund și corpul gastric;
Reconstrucția se face cel mai frecvent prin anastomoză gastrojejunală (tehnica Billroth II) sau prin reconstrucția în Y a la Roux, care reduce refluxul biliar.

Avantaje: păstrarea unei porțiuni gastrice funcționale, toleranță mai bună la alimente și risc mai scăzut de sindrom de dumping comparativ cu gastrectomia totală.

Gastrectomia totală

Este indicată în tumorile proximale (cardia, fund gastric) sau în cele care infiltrează întreg stomacul;
Operația presupune îndepărtarea întregului stomac, a omentului mare, a ganglionilor limfatici regionali și, uneori, a splinei sau pancreasului, dacă sunt invadate;
Reconstrucția digestivă se face prin anastomoză esofagojejunală în Y a la Roux, care asigură continuitatea tractului digestiv.

Deși este o intervenție complexă, gastrectomia totală oferă control oncologic superior în cazurile avansate și reduce riscul de recidivă locală.

Margini de siguranță și importanța rezecției complete

Indiferent de tipul gastrectomiei, chirurgul urmărește obținerea unor margini de rezecție macroscopice și microscopice negative (R0). Acest lucru înseamnă că țesutul tumoral este complet îndepărtat, fără celule canceroase la nivelul marginilor specimenului.

Rezultatele studiilor internaționale arată clar că pacienții care beneficiază de rezecții complete, asociate cu excizia ganglionilor regionali, au o rată de supraviețuire semnificativ mai mare față de cei la care rămâne boală reziduală.

Factori care influențează alegerea tipului de gastrectomie

Localizarea tumorii – distală, proximală sau difuză;
Dimensiunea și invazia – dacă tumora se extinde la cardia sau la esofag, este necesară gastrectomia totală;
Prezența metastazelor ganglionare – impune o limfadenectomie extinsă, mai frecvent asociată gastrectomiei totale;
Starea generală a pacientului – uneori, pacienții fragili pot beneficia de intervenții limitate, cu scop paliativ.

Complicații și rezultate funcționale

Ca orice operație majoră, gastrectomia are riscuri, printre care: fistule anastomotice, hemoragii, infecții sau complicații nutriționale. Pe termen lung, pacienții pot dezvolta deficit de vitamina B12, fier sau calciu, motiv pentru care monitorizarea atentă și suplimentarea nutrițională sunt esențiale.

Pe de altă parte, studiile arată că pacienții operați prin gastrectomie subtotală sau totală, atunci când sunt corect selectați și tratați în centre specializate, pot avea o supraviețuire semnificativ crescută și o calitate a vieții acceptabilă, mai ales dacă beneficiază de suport multidisciplinar.

Limfadenectomia în chirurgia cancerului gastric

Îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali, cunoscută sub denumirea de limfadenectomie, reprezintă o etapă esențială în chirurgia cancerului gastric. Aceasta are două scopuri majore: asigurarea unei stadializări corecte a bolii și reducerea riscului de recidivă locală sau regională.

De ce este necesară limfadenectomia?

Cancerul gastric are un grad ridicat de diseminare limfatică încă din stadiile precoce. Astfel, chiar și în tumorile aparent localizate, riscul ca boala să se răspândească la ganglionii din apropiere este semnificativ. Prin excizia acestora:

se obțin informații precise pentru stadializarea TNM, esențială în alegerea terapiei postoperatorii;
se reduce probabilitatea ca micrometastazele nediagnosticate să producă recidivă;
se crește șansa unei rezecții curative reale (R0).

Tipuri de limfadenectomie

În funcție de extensia rezecției, se disting mai multe tipuri de limfadenectomie:

Limfadenectomia D1 presupune îndepărtarea ganglionilor perigastrici, adică aceia situați imediat de-a lungul stomacului. Aceasta este considerată minimul necesar pentru o rezecție oncologică;
Limfadenectomia D2 include, pe lângă ganglionii perigastrici, și ganglionii situați de-a lungul trunchiului celiac, arterei gastrice stângi, arterei splenice și arterei hepatice comune. Această abordare oferă o stadializare mult mai precisă și un control local superior al bolii;
Limfadenectomia D3 sau extinsă, practicată în unele centre asiatice, presupune rezecția ganglionilor paraaortici. Deși poate crește acuratețea stadializării, este asociată cu o morbiditate mai mare și nu este recomandată de rutină în ghidurile europene.

Standardul de aur: limfadenectomia D2

În centrele cu experiență, limfadenectomia D2 este considerată standardul de aur. Studiile clinice au demonstrat că aceasta îmbunătățește rata de supraviețuire, în special la pacienții diagnosticați în stadii intermediare.

Totuși, această procedură necesită experiență chirurgicală solidă, deoarece implică disecții complexe în jurul vaselor majore abdominale. În mâinile unui chirurg oncolog specializat, precum Dr. Mihai-Ștefan Mureșan, limfadenectomia D2 poate fi realizată în condiții de siguranță, cu beneficii oncologice dovedite.

Limfadenectomia și chirurgia minim-invazivă

Progresele tehnice din laparoscopie și robotică au permis aplicarea limfadenectomiei D2 și pe cale minim-invazivă. Chirurgia robotică, în special, aduce un avantaj major prin vizualizarea tridimensională și precizia instrumentelor, ceea ce face posibilă o disecție limfatică sigură și completă.

Impact asupra prognosticului

Numărul de ganglioni excizați este direct corelat cu supraviețuirea pacientului. Ghidurile internaționale recomandă analizarea a cel puțin 15 ganglioni limfatici pentru o stadializare corectă, însă în cazul unei limfadenectomii D2 numărul este adesea mult mai mare, ceea ce crește valoarea prognostică și calitatea tratamentului.

Tehnici de reconstrucție

După gastrectomie, reconstrucția tractului digestiv este esențială pentru a permite pacientului să se alimenteze corespunzător. Printre tehnici:

anastomoza gastrojejunală după gastrectomia subtotală;
esofagojejunală în Y a la Roux, preferată după gastrectomia totală, datorită funcționalității și reducerii refluxului biliar.

Adaptarea postoperatorie este un proces complex, care implică dietă personalizată și suport nutrițional.

Chirurgia minim-invazivă: laparoscopie și robotică

Unul dintre progresele majore în chirurgia oncologică este trecerea către tehnici minim-invazive.

Laparoscopia

Gastrectomia laparoscopică oferă avantaje clare: durere redusă, spitalizare mai scurtă, recuperare rapidă și rezultate oncologice comparabile cu chirurgia deschisă, în cazurile selectate corect.

Chirurgia robotică

Tehnologia robotică aduce o precizie și mai mare. Sistemele robotice permit vizualizare 3D, mișcări fine și control superior al disecțiilor complexe. În special pentru limfadenectomia extinsă, chirurgia robotică oferă rezultate excelente.

Dr. Mihai-Ștefan Mureșan aplică aceste metode moderne, combinând avantajele minim-invazivității cu siguranța oncologică.

👉 Dacă vrei să afli dacă ești un candidat potrivit pentru chirurgie laparoscopică sau robotică, programează o consultație de specialitate.

Rolul terapiei multimodale

Terapia neoadjuvantă

Chimioterapia administrată înainte de operație poate reduce volumul tumoral și crește șansele de rezecabilitate. Studii internaționale, precum MAGIC sau FLOT, au demonstrat beneficiile acestor protocoale.

Terapia adjuvantă

După intervenția chirurgicală, chimioterapia și, în unele cazuri, radioterapia ajută la prevenirea recidivei. Alegerea schemei se face în funcție de tipul histologic, gradul de invazie și statusul ganglionar.

Integrarea tratamentelor sistemice cu chirurgia crește semnificativ supraviețuirea globală.

Tehnologii moderne în chirurgia cancerului gastric

Medicina modernă nu se rezumă la bisturiu.

Imagistica 3D și navigația intraoperatorie ajută chirurgul să identifice cu precizie marginile tumorale;
Fluorescența cu indocianină verde (ICG) este folosită pentru a evalua perfuzia țesuturilor și a preveni complicațiile anastomotice;
Instrumentele avansate de sigilare vasculară reduc pierderile de sânge și scurtează durata intervenției.

Aceste inovații transformă chirurgia cancerului gastric într-un domeniu mult mai sigur și mai personalizat.

Calitatea vieții după chirurgie

Succesul unei operații nu se măsoară doar în luni sau ani de supraviețuire, ci și în calitatea vieții pacientului.

Pacienții care au suferit gastrectomie pot experimenta:

sindrom de dumping (accelerarea tranzitului intestinal);
reflux biliar;
deficite nutriționale (în special vitamina B12, fier, calciu).

Managementul acestor probleme presupune colaborarea cu nutriționiști, gastroenterologi și echipa de oncologie. Sprijinul psihologic este, de asemenea, esențial.

👉 Dacă ai trecut printr-o intervenție pentru cancer gastric, programează-te pentru o evaluare nutrițională și un plan personalizat de recuperare.

Abordarea multidisciplinară

Niciun caz de cancer gastric nu ar trebui tratat izolat. Echipa multidisciplinară include:

chirurg oncolog;
oncolog medical;
radioterapeut;
gastroenterolog;
radiolog;
patolog;
nutriționist.

Această colaborare asigură pacientului cel mai bun parcurs terapeutic, adaptat caracteristicilor bolii și stării generale.

Factori de prognostic și supraviețuire

Șansele de supraviețuire depind de:

stadiul bolii la diagnostic;
tipul histologic;
numărul ganglionilor afectați;
completitudinea rezecției chirurgicale.

Rata de supraviețuire la 5 ani variază între 90% în stadiile incipiente și sub 20% în formele avansate. Acest fapt subliniază importanța diagnosticării precoce și a accesului la centre chirurgicale de excelență.

Cercetări și perspective viitoare

Medicina evoluează rapid. În prezent se testează terapii inovatoare precum:

imunoterapia (anticorpi anti-PD-1/PD-L1);
terapiile țintite împotriva receptorului HER2;
procedurile endoscopice avansate pentru leziuni incipiente (rezecție endoscopică mucosală sau submucosală).

Integrarea acestor terapii cu chirurgia promite să transforme radical prognosticul pacienților cu cancer gastric.

Chirurgia ca fundament în tratamentul cancerului gastric

Cancerul gastric rămâne o boală agresivă, dar progresele din ultimii ani au îmbunătățit semnificativ perspectivele pacienților. Chirurgia, mai ales în varianta minim-invazivă laparoscopică sau robotică, rămâne fundamentul tratamentului curativ.

Succesul depinde de o stadializare corectă, o strategie chirurgicală adaptată și integrarea terapiilor sistemice.

Dr. Mihai-Ștefan Mureșan, medic primar chirurgie generală și oncologică, specializat în chirurgia minim-invazivă (laparoscopică și robotică), oferă pacienților șansa de a beneficia de cele mai avansate tehnici chirurgicale, într-un cadru multidisciplinar.

👉 Programează o consultație de specialitate pentru evaluarea completă și află care este cea mai bună opțiune chirurgicală pentru tine.